用药差错

编辑:价值网互动百科 时间:2020-04-06 00:11:51
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用药差错(medication errors) 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event),导致用药不当或患者受损。该事件和专业技术、药物产品、操作程序,以及管理体系有关。用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。据美国药典会2000年报道,用药差错发生率以给药为最高,其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药差错的含义不同于药品不良反应,但用药差错也可以导致不良反应,如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗,导致过敏性休克。
中文名
用药差错
外文名
medication errors
抄写差错
护士在抄写医嘱时发生的各种差错
后    果
患者受损

用药差错分类

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用药差错出现于处方(或医嘱)、抄写、配方、给药以及监测的整个用药过程中。用药差错可按用药阶段而分类如下。

用药差错处方差错

在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。

用药差错配方差错

配发错误的药物、剂量、剂型,不适当的配制、标签、包装,配发贮存不当或变质、过期失效的药品。

用药差错给药差错

(1)投药差错 将药物误投于其他患者。
(2)未经处方的用药差错 该差错是指未经医师处方而给患者用药,包括继续使用已停用的药物。
(3)剂量差错 剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
(4)途径差错 用药途径不是处方规定的途径,或是途径正确而部位错误,如滴眼液应滴左眼误滴右眼。
(5)速率差错 常见于静滴。
(6)剂型差错 包括不经处方者同意而将片剂粉碎。
(7)时间差错 不按规定时间、间隔时间给药。
(8)配制差错 药物在溶解或稀释时发生错误,或发生配伍变化。
(9)操作差错 操作技术不当,如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。
(10)应用变质药品的失误 使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。

用药差错监测差错

未对药物治疗方案,或临床、实验室数据做出评价。

用药差错用药差错监测

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我国尚未开展用药差错监测报告工作,人们对用药差错的危害性尚无足够认识,通常认为用药差错不会对患者造成严重损害。但事实并非如此。美国医院(不包括其他医疗机构)因用药差错而死亡的患者每年达数千例,增加医院成本费用每年20亿元。因此,应重视用药差错现象,逐步开展用药差错监测报告工作,以减少或预防用药差错的发生,保障患者用药安全。

用药差错差错分级

根据美国用药差错报告系统的分级方法,用药差错按患者机体受损害程度而分为9级(A~I),其中A级无损害,B~H级有损害,I级死亡。
A级差错:环境或事件有可能造成差错的发生。
B级差错:差错未累及患者。
C级差错:未使患者受损。
D级差错:未使患者受损,但需进行监测。
E级差错:造成患者短暂损害,需要治疗或干预。
F级差错:造成患者短暂损害,需要住院或延长住院时间。
G级差错:造成患者永久损害。
H级差错:引起危及生命的事件,如过敏性休克、心律不齐。
I级差错:造成患者死亡。

用药差错报告内容

美国用药差错报告表的主要内容如下。
(1)差错情况 对差错进行描述,是哪一级差错,时间发生的顺序,所涉及人员及工作环境。
(2)问题调查 ①患者是否已用药;②最初的差错由哪类医务人员所致;③差错导致了什么后果(例如死亡、损害类型、不良反应);④采用了何种干预使患者未发生用药差错;⑤谁发现了差错;⑥差错发生于何时和如何被发现;⑦差错发生在什么场所;⑧差错是否涉及其他工作人员;⑨是否向患者提供了咨询。
(3)药品情况 药品的通用名与商品名,制药公司,药品剂型、含量或浓度,包装形式与大小。
(4)患者情况 年龄、性别、诊断等。
词条标签:
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